Quelles sont vos responsabilités lors des remplacements médicaux ?
(incluant l'exercice illégal, irrégulier ou non-autorisé)

Foire aux Questions

Les différents cas concrets présentés ici constituent un échantillon de situations auxquelles la législation du remplacement ne peut apporter de réponses évidentes ou immédiates. Ces situations poussent fréquemment les médecins concernés à prendre des risques inutiles. Dans ces cas, comme dans bien d’autres, il est prudent de considérer toutes les facettes du problème pratique et de mettre en place des solutions sur mesure sous forme d’associations, définitives, temporaires, ou de collaborations libérales avec ou sans période d’essai, dans un cadre juridique et fiscal adapté.

  • « Deux cabinets de trois médecins cardiologues de la même ville me proposent d'assurer toutes leurs gardes de nuit, sauf celles du week-end, par le biais d’un contrat de remplacement à l’année. Je suis tenté. Est-ce possible ? »
    Réponse : non, pas dans le cadre du remplacement.
  • « Un confrère de station de ski me propose de le remplacer trois nuits par semaine pendant toute la saison hivernale (4 mois), mais me précise qu’il ne fera aucune demande d’autorisation à son conseil de l’Ordre car ce dernier refuse de toute manière ce type de remplacement. Or l’activité de nuit dans ce secteur est extrêmement rentable et la rétrocession est bien entendu de 100 %. Puis-je accepter ce remplacement sans me mettre dans l’illégalité ? »
    Réponse : non, bien que de nombreux remplacements de ce type se pratiquent encore couramment…
  • « Une consœur, en fin de grossesse, me propose de la remplacer tous les après-midi pendant ses deux derniers mois de grossesse mais son conseil de l’Ordre lui refuse l’autorisation de se faire remplacer par demi-journée. Il n’accepte que le remplacement par journée entière. Elle me conseille de ne pas tenir compte du refus ordinal et de « jongler » avec les dates que nous inscrirons sur les feuilles de soins afin de ne pas courir de risque de déremboursement par la caisse d’assurance maladie. Est-ce jouable ? »
    Réponse : non, pas sous la forme d’un remplacement.
  • « Je suis étudiant ayant une licence de remplacement valide. Un confrère installé me propose de le remplacer officiellement les 23 et 24 décembre prochains, et un autre confrère de la même ville du 26 au 31 décembre. Toutefois, le premier me demande aussi de voir, au cabinet du second, ses patients la semaine du 26 au 31 dans la mesure où la ligne téléphonique sera renvoyée sur le cabinet du second. Pour cela, le premier me demande d’utiliser ses propres feuilles de soins Sécu. et ses ordonnances. Puis-je le faire ? »
    Réponse : non, pas sous la forme que vous envisagez.
  • . « Un confrère installé en libéral me propose de le remplacer trois matinées par semaine, pendant un an, car durant ces trois demi-journées, il exerce en médecine salariée en PMI. Puis-je accepter sans risque d’être en remplacement irrégulier ou non-autorisé ? »
    Réponse : oui et non, selon la position de votre Ordre départemental qui peut interpréter cette situation comme un assistanat déguisé et interdit (voir plus haut notre précédente réponse concernant l’assistanat déguisé).
  • « Un confrère malade, installé en secteur II, me propose de le remplacer durant environ 18 mois d’affilée, sans discontinuité, dans l’attente de l’accession à la retraite. Ce remplacement m’intéresse vivement, mais je ne suis pas sûr qu’il soit bien légal. Merci de m’indiquer les risques encourus. »
    Réponse : ce type de remplacement, bien que pratiqué, n’est pas légal.

Le remplacement constitue une situation réglementée

En France, la pratique de la médecine libérale est une profession réglementée. Comme nous l’avons expliqué dans la Lettre Média Santé réf R19 paragraphe « Le cadre juridique », vers lequel nous renvoyons nos lecteurs pour leur détail), les textes qui régissent le remplacement sont clairs : le remplacement libéral constitue une activité réglementée radicalement différente selon la situation précise du remplaçant nommément désigné par rapport à sa thèse.

Bref rappel de ce cadre juridique :

  • Si le remplaçant est thésé (= docteur en médecine) et inscrit à un tableau départemental de l’Ordre où il ne doit pas être suspendu, le remplacement doit respecter l’article 65 du Code de déontologie ;
  • Si le remplaçant n’est pas thésé (= étudiant en médecine), le remplacement est soumis à autorisation écrite du conseil départemental de l’Ordre du médecin remplacé (Art. L.4131-2 du Code de santé publique) et doit respecter l’article 65 du Code de déontologie. <:li>

En sachant que dans ces deux situations, un contrat de remplacement liant les parties et respectant toutes les conditions réglementaires doit être signé, dont une copie sera adressée à l’Ordre. En particulier, le titulaire ne devant pas être lui-même sous le coup d’une suspension ordinale. A défaut, le remplacement est, de fait, irrégulier (= infraction, si le remplaçant est médecin), voire illégal (= délit, si le remplaçant est non médecin, ou un médecin suspendu, ou si certaines règles juridiques du remplacement ne sont pas respectées – voir plus loin), et expose le remplaçant comme l’installé à toutes les conséquences qui en découlent (voir plus loin).

Important - En pratique, malgré la limpidité des textes et malgré le renforcement de la législation sur le remplacement dû au nouveau Code de déontologie, de très nombreux remplacements par des étudiants non médecins s’effectuent encore sans autorisation ordinale, ou avant que l’autorisation ordinale ne parvienne au médecin installé pour des raisons d’organisation administrative. Malgré cet état de fait, nous ne pouvons qu’inciter nos jeunes lecteurs à respecter scrupuleusement les textes en la matière et à ne pas débuter un remplacement qui ne serait illégal parce que non autorisé. Car les conséquences, rares, peuvent être redoutables et mettre en péril votre carrière de médecin. Lors de litiges survenus, après coup, à l’occasion de remplacements par un étudiant pour lesquels le médecin titulaire n’était pas autorisé à se faire remplacer, nous rappelons que le remplaçant n’a aucune obligation de quelque nature que ce soit à l’égard du conseil de l’Ordre du médecin titulaire, hormis bien entendu d’être titulaire d’une licence de remplacement ou d’une carte professionnelle à jour s’il est thésé. C’est au médecin titulaire du cabinet qu’incombent toutes les obligations déclaratives et les formalités administratives vis-à-vis de son Ordre départemental (voir la Lettre Média Santé réf R19).

Comment se placer en exercice illégal sans y prendre garde ?

A travers l’exemple de la question n° 4, voici quelques explications pratiques. Vous êtes le remplaçant concerné et durant la période du 26 au 31 décembre, vous utilisez les feuilles de soins du premier médecin pour ses propres patients alors que vous exercez dans le cabinet médical du second confrère : vous adoptez cette conduite sur la demande du premier médecin afin d’éviter les rétrocessions d’honoraires entre le premier et le second médecin. En acceptant un tel arrangement, vous vous placeriez en exercice illégal de la médecine alors que le remplacement de deux médecins en même temps, par un seul remplaçant, est tout à fait possible en respectant un formalisme strict (ce sujet a été traité de manière exhaustive dans la Lettre Média Santé Réf. R60 ayant pour titre : « Deux confrères peuvent-ils se partager le même remplaçant durant la même période » et la Lettre Média Santé R65 ayant pour titre : « Remplacer plusieurs médecins à la fois »). L’après-midi du 28 décembre, vers 15 heures, alors que vous êtes en consultation au cabinet du médecin n° 2 — la salle d’attente surchargée —, vous recevez un appel d’un patient du médecin n° 1. Ce dernier demande une visite urgente. L’appel, bien que motivé, ne vous semble pas particulièrement urgent et vous remettez votre visite au soir après vos consultations. Vers 18 heures, la fille du patient vous rappelle et vous demande d’intervenir sans délai. Vous l’assurez que vous ferez tout ce qui est possible, mais en réalité, vous ne verrez votre patient que vers 21 heures. Il s’agit d’un homme de 60 ans. Vous diagnostiquez un infarctus massif et, sur papier à en-tête du médecin n°1, vous l’hospitalisez immédiatement. Mais, trop tard.

Le gendre de ce patient est un juriste renommé de la place. Scandalisé par autant de négligence, il engage votre responsabilité. Etant étudiant, il apparaît que vous étiez alors en remplacement non autorisé, donc en exercice illégal. Aucune demande d'autorisation de se faire remplacer n’avait été faite par le médecin n° 1 auprès de l’Ordre pour cette période : organisation d’exercice illégal de la médecine. Il apparaît également que l’appel téléphonique du patient initialement dirigé vers le numéro du médecin n° 1 vous est arrivé directement sans qu’il sache qu’il aboutissait chez le médecin n° 2. Nous vous laissons deviner la suite à partir d’un cas récemment jugé dont voici le compte-rendu.

Responsabilité pénale et civile

Un radiothérapeute se fait remplacer au pied levé à la suite d’une pathologie soudaine par une jeune étudiante disposant d’un licence de remplacement. De son lit de réanimation, il délègue l’ensemble des formalités liées au remplacement à sa secrétaire. L’un des patients de ce médecin, traité par radiothérapie pour un psoriasis des mains, est revu par la remplaçante qui poursuit le traitement. Malheureusement, elle surdose par erreur la radiothérapie, entraînant des lésions graves. Le patient engage la responsabilité de la remplaçante. Une expertise a lieu. Voici le résultat du jugement (cassation) :

  • La remplaçante et le médecin titulaire sont condamnés in solidum à indemniser la victime. C’est-à-dire que la victime peut exiger réparation aussi bien auprès du médecin titulaire que de la remplaçante, à charge pour l’un et l’autre de s’entendre...

  • Faute est retenue contre la remplaçante qui a accepté ce remplacement alors même qu’elle ne remplissait pas les conditions de niveau d’études pour remplacer en spécialité, rendant le remplacement illicite.

  • Faute est retenue contre le médecin titulaire qui n’a pas demandé l’autorisation de se faire remplacer rendant le remplacement illicite.

  • Faute est retenue contre la remplaçante car elle avait souscrit un contrat d’assurance responsabilité civile uniquement pour l’exercice de la médecine générale. Les magistrats ont prononcé la nullité du contrat d’assurance.

    Cette compagnie a donc refusé de prendre en charge les conséquences de l’attitude pour le moins irresponsable de la remplaçante. Outre que l’avenir professionnel de cette dernière est sérieusement compromis, elle devra assurer — sous forme de mensualités à vie ? — l’indemnisation de sa victime.

Conséquences administratives, pénales et ordinales de l’exercice illégal

Le remplaçant commet un délit d’exercice illégal de la médecine s’il est étudiant en exerçant sans que l’autorisation de remplacement ait été donnée au titulaire du cabinet (art. L. 4161-1 du Code de santé publique). Le médecin qui a suscité le remplacement est considéré généralement par la jurisprudence comme complice de l’exercice illégal de la médecine. Il est à ce titre susceptible d’être poursuivi, ainsi que son remplaçant, à titre disciplinaire par l’Ordre des médecins (avertissement, blâme, suspension temporaire ou définitive d’exercice), à titre pénal et correctionnel par un tribunal de justice, et passible d’amendes de 30 000 € (ou le double en cas de récidive) ainsi que d’un emprisonnement de deux ans (art. L. 4161-5 du Code de santé publique).

Par contre, s’il est médecin – thésé et inscrit à un tableau départemental de l’Ordre – et en état d’exercer normalement la médecine (= non suspendu par son Ordre, par exemple), le remplaçant ne commet qu’une infraction d’exercice irrégulier de la médecine si le remplacement n’a pas été déclaré dans les formes par le titulaire, qui en supporte l’obligation (voir la Lettre Média Santé réf R19). Attention, un tel exercice irrégulier peut très bien devenir illégal si le magistrat s’aperçoit qu’un élément important de droit n’a pas été respecté par le remplaçant (par exemple, le montage de la question n°4).

Cependant, que l’exercice de la médecine par le remplaçant ait été illégal ou simplement irrégulier, les caisses de Sécurité Sociale sont en droit d’exiger du remplaçant le remboursement des prestations qu’elles ont versées aux patients à l’occasion de tous les actes effectués par lui. Cette procédure est organisée par l’article L. 4161-5 du Code de santé publique. On imagine les conséquences désastreuses sur la clientèle du titulaire du cabinet lors de l’enquête des caisses, ainsi que les conséquences financières lors de remplacements réguliers récurrents à caractère irréguliers ou illégaux, notamment de gardes de nuit ou de week-end...

Ultime « détail », un remplaçant en position d’exercice illégal — ou simplement irrégulier —- de la médecine se voit naturellement retirer sa protection en responsabilité civile professionnelle (RCP) par son assureur obligatoire. Il est donc fondamental de respecter le cadre juridique du remplacement.

Rappels de quelques notions juridiques de base

  • Chez l’étudiant, détenir une licence de remplacement ne vaut pas autorisation de remplacement. La licence apporte seulement la preuve que l’étudiant en médecine a satisfait aux conditions légales pour l’obtenir, notamment en ce qui concerne son niveau d’études. Seule l’autorisation préfectorale (prise au cas par cas, sous forme d’un arrêté, après visa par l’Ordre) a valeur de document légal, rendant légal le remplacement.
  • En cas de remplacement par un étudiant, l’autorisation de remplacement attribuée au médecin titulaire est strictement personnelle. Elle ne peut en aucun cas être transférée – par souci de simplification - à un associé d’un cabinet de groupe. Il en va de même pour les associés des sociétés civiles professionnelles (SCP) et des sociétés d’exercice libéral (SEL) même si la demande d’autorisation de remplacement doit être conjointement présentée par le futur remplacé et la personne morale que constitue la société.
  • L’assurance responsabilité civile ne couvre que les risques encourus normalement dans le cadre légal de la médecine libérale. Hors du cadre légal (exercice illégal, ou seulement irrégulier), l’assureur n’intervient plus. Et dans le cadre légal, sachez que l’assureur en responsabilité civile prendra en charge les seuls dommages et intérêts auxquels vous pouvez être condamné.
  • Aucun assureur ne peut couvrir le risque pénal. On imagine mal en effet l’assureur purger une peine de prison à la place de son client ! Il ne s’acquitte pas plus des amendes.
  • Le remplaçant, qu’il soit étudiant ou médecin inscrit à un tableau de l’Ordre, est intégralement responsable de ses décisions et de ses actes professionnels au même titre qu’un médecin installé, devant les trois juridictions : - ordinales, - civile, et - pénale. (articles 65 et 69 du Code de déontologie).
  • La responsabilité ordinale ne se prescrit pas sauf dans le cas des lois d’amnistie incluant expressément les fautes sanctionnées. Cela veut dire, en théorie, que la section disciplinaire de l’Ordre des médecins peut être saisi d’une plainte à votre encontre à vie...
  • La responsabilité civile se prescrit par trente ans pour un patient adulte avant la loi Kouchner du 01/03/2004, et par dix ans après cette loi. Pour un enfant, le délai de prescription est augmenté du nombre d’années séparant l’enfant de sa majorité légale, moment où il peut rechercher lui-même une responsabilité médicale. Exemple : une faute commise en 2003 sur un enfant de 2 ans, pourra donner lieu à une poursuite civile du médecin fautif pendant 46 ans (30 + 16 + 2003 : soit jusqu’en 2049) ou pendant seulement 26 ans si elle a été commise en 2005 (pour le détail de la RCP, voir la Lettre Média Santé Réf. J70, ayant pour titre : « L’assurance responsabilité civile professionnelle depuis la réforme de 2004 »).
  • La responsabilité pénale se prescrit par trois ans (sauf en cas de crime).