Comment coter les actes
lors du remplacement d'un médecin installé en secteur II ?

Foire aux Questions

Un confrère témoigne :

« Depuis quelques semaines, je suis remplaçant libéral débutant à part entière, et j’envisage de ne faire que du remplacement libéral dans les 5 ou 6 ans à venir. Je m’apprête à remplacer pendant une semaine et un week-end un médecin généraliste exerçant seul en secteur II. Son C est à 32 €, et le V à 43 €. Je suis thésé et inscrit à un tableau de l’Ordre. C’est la première fois que je remplace un confrère en secteur II, et curieux de cette situation, je me suis renseigné par téléphone auprès de la caisse de sécurité sociale pour savoir si j’étais autorisé à appliquer les mêmes tarifs que mon confrère. La réponse a été un non catégorique. J’ai posé la question également à mon conseil de l’Ordre qui, embarrassé, m’a répondu dans le même sens. Mon confrère a été étonné de mes démarches car tous ses précédents remplaçants ont appliqué sans hésitation ses propres tarifs. Et ne « souhaitant avoir d’ennuis avec sa caisse », il m’a conseillé de m’en tenir à la réponse de la caisse de sécurité sociale. Qu’en est-il exactement car le manque à gagner pour lui et pour moi sera très sensible ? »

En la matière, le mieux est l’ennemi du bien… Ni votre caisse de sécurité sociale, ni votre Ordre, ne vous fournissent une réponse satisfaisante. Il faut dire que la question n’est pas simple, même si la réponse l’est. La voici : vous appliquez les mêmes tarifs que votre confrère. Car, en tant que remplaçant, vous n’avez pas d’existence conventionnelle (au sens de la convention médicale qui réglemente les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie). Si vous disposez d’une totale autonomie pour exercer votre profession, avec les droits et les devoirs qui y sont attachés, notamment d’un point de vue de votre responsabilité professionnelle et du respect de la déontologie, vous n’existez pas pour les caisses de sécurité sociale. La convention nationale en vigueur n’individualise le remplaçant ni sur le plan législatif ni sur le plan administratif. Tous vos actes s’imputent sur le compte du praticien que vous remplacez, et auquel vous vous substituez même si vous êtes, en fin de compte, personnellement responsable des éventuelles erreurs de nomenclature — et donc de tarifications qui pourraient en découler.

C’est grâce à ce vide juridique et administratif que vous pouvez/devez en bonne logique appliquer les mêmes tarifs que le praticien que vous remplacez, comme l’ont fait invariablement les remplaçants qui vous ont précédé. Il en irait tout à fait autrement si, en tant que remplaçant, vous disposiez de vos propres feuilles de soins, ce qui est un vœu pieu administratif vieux de plus de 25 ans… et qui adviendra peut-être le jour ou l’informatisation des relations entres les caisses de sécurité sociale et les médecins libéraux sera totale… En attendant, vous profitez de ce vide juridico-administratif tout en étant soumis aux cotisations relativement avantageuses de sécurité sociale des médecins de secteur I. Pour plus de détails sur cette question, reportez-vous à la Lettre Média Santé Réf J.100, ayant pour titre : « Le statut conventionnel ».

« J'ai remplacé trois médecins installés en secteur II récemment. Le premier m'a annoncé que les honoraires, pendant son absence, seraient ceux du secteur I. Motif ? La convention médicale nationale l'impose. J'ai donc reçu X % de Cs = 23 € en rétrocession d'honoraires pour chaque acte que j'ai effectué au tarif secteur I. Le deuxième m'a offert Y % de Cs = 36 €. Et le troisième m'a demandé de me faire honorer sur la base de Cs = 36 € par les patients, mais m'a rétrocédé Z % de Cs = 23 €. Très étonné par ces pratiques si disparates — heureusement, dans les trois cas, il s'agissait de remplacements très courts aux enjeux financiers modestes —, j'ai interrogé mon conseil de l'Ordre sur la question, qui m'a dit ne pas être au courant de nouvelles modalités de rétrocession d'honoraires. Par contre, la CPAM du département m'a affirmé, par oral, que je devais absolument adopter le secteur I lorsque je remplace des médecins secteur II depuis la dernière convention médicale. Qu'en est-il exactement ?»

Votre question et vos mésaventures ne manquent pas de piquant.
Trois choses sont à préciser :

  • Comme dans le cas précédent, lorsque vous remplacez un confrère en secteur II, vous adoptez les feuilles de soins et le secteur tarifaire du médecin remplacé quelle que soit votre position personnelle vis à vis de la convention médicale nationale. Votre CPAM vous induit donc en erreur. Et nous vous invitons à vous reporter, pour le détail de cette question, à la Lettre Média Santé Réf J.100, ayant pour titre : « Le statut conventionnel ».
  • Votre premier confrère remplacé, ainsi que le troisième, ont profité manifestement de votre naïveté pour vous imposer des tarifs ou rétrocessions sur des bases inhabituelles. Les motivations du troisième, en particulier, sont limpides. Celles du premier sont plus subtiles : il a simplement voulu faire baisser son ratio «montant des honoraires perçus par le cabinet sur nombre de Cs» à votre détriment, afin de diminuer son risque de se faire remarquer par sa CPAM.
  • La position de votre conseil de l'Ordre est exacte : aucun texte législatif ni réglementaire n'est venu récemment modifier le paysage de la question des tarifs des actes lors des remplacements, ni de la rétrocession d'honoraires qui reste libre entre les parties (dans cependant certaines limites subtiles — de 51% à 100% de la recette globale, voire plus ! — indiquées dans la Lettre Média Santé Réf. R19, ayant pour titre : « Que doit contenir un bon contrat de remplacement libéral ? » et traitées à nouveau plus loin).